成都市门诊特殊疾病政策解读

www.shuangliu.gov.cn   填报时间:2017-12-18   责任单位:成都市双流区人力资源和社会保障局
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一、办理门诊特殊疾病申报的相关问题

(一)概念、范围、原则和政策依据

1.门诊特殊疾病的主要政策依据是什么?

《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》(成人社发2013〕226号)。

2.什么是门诊特殊疾病?

门诊特殊疾病是指病情相对稳定,需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

3.哪些人可以办理门诊特殊疾病?

参加我市城镇职工医疗保险或城乡居民基本医疗保险并享受基本医疗保险待遇的人员所患门诊疾病病种范围内的疾病,均可申请办理门诊特殊疾病,享受规定的门诊特殊疾病待遇。

4.门诊特殊疾病有哪些病种?

门诊特殊疾病按病种分为四类:

第一类精神疾病:阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双亲情感障碍、焦虑症、强迫症

第二类:1.原发性高血压2.糖尿病3.心脏病(风心病、高兴病、冠心病、肺心病)4.脑血管意外后遗症

第三类:1.慢性活动性肝炎、肝硬化2.帕金森氏病3.硬皮病4.地中海贫血5.干燥综合症6.重症肌无力7.甲状腺功能亢进或减退8.类风湿性关节炎9.肺结核

第四类:1.恶性肿瘤2.器官移植术后抗排斥治疗3.血友病4.再生障碍性贫血5.骨髓增生异常综合症或骨髓增殖性肿瘤6.系统性红斑狼疮7.肾病综合征8.慢性肾脏病

5.参保人员在我市定点医疗机构办理门诊特殊疾病需提供哪些资料?

参保人员在我市定点医疗机构持身份证、社保卡及疾病诊断证明和相关检查报告向具有认定资格的医疗机构申请门诊特殊疾病认定;持身份证、社保卡及认定机构出具的《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》向治疗机构申请门诊特殊疾病治疗。

6.门诊特殊疾病的办理流程是什么?

成都市内:参保人员向认定机构申请门诊特殊疾病病种认定→认定通过后,向治疗机构提出门诊特殊疾病治疗申请→治疗期满后结算门诊特殊疾病医疗费用,属于个人自付部分可使用个人账户或现金支付→申请下次治疗或认定(新增病种须进行认定,所有业务均刷社保卡办理)。

异地安置人员:持认定资料到参保关系所属医保经办机构申请门诊特殊疾病认定→医保经办机构审核资料→对符合认定标准的进行认定→参保人员持结算资料办理结算→认定结算结束。

(二)门诊特殊疾病的认定

1.什么是门诊特殊疾病认定?

门诊特殊疾病认定是指认定机构根据认定标准,确认参保人员所患疾病是否属于门诊特殊疾病病种以及能否享受门诊特殊疾病待遇的行为。

2.初次或中断治疗6个月以上再次申请时如何办理?

1)在成都市定点医疗结构进行门诊特殊疾病治疗的参保人员,向具备门诊特殊疾病认定资格的医疗机构提出申请,填写《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》,并提供本人身份证、社保卡,刷卡办理门诊特殊疾病认定。参保人员在住院期间不能申请门诊特殊疾病认定。

2)办理了异地安置手续的参保人员申请门诊特殊疾病,在初次或中断治疗6个月以上办理门诊特殊疾病医疗费用结算的同时提出,提供参保关系所在地或安置地社保保险(医疗保险)定点的三级医疗机构出具报告和6个月内的出院证明(或疾病诊断证明)以及《成都市基本医疗保险门诊疾病认定申请表》,并提供本人身份证、社保卡到参保关系所属的医保经办机构申请门诊特殊疾病认定。产生的门诊特殊疾病费用的时间应在异地就医核准登记生效之日起至注销之日止。

3.哪些情况需要重新申请门诊特殊疾病认定?

通过认定后超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断治疗达到6个月以上的,以及办理了异地就医的参保人员注销异地就医登记后,均应按规定重新申请门诊特殊疾病认定。

4.在新办法出台前就已经办理门诊特殊的病种是否需要重新认定?

不需要。但新增病种或中断治疗达到6个月以上的,应当按规定重新申请门诊特殊疾病认定。

5.哪些机构具有门诊特殊疾病认定资格?

具有门诊特殊疾病认定资格的为医保经办机构和医疗保险经办机构委托的具有认定资格的医疗机构。在成都市范围内申请门诊特殊疾病,向具有认定资格的医疗机构申请认定;办理了异地就医的参保人员,向参保关系所属的医保经办机构申请认定。

6.门诊特殊疾病最多可以申请几个病种?

最多可申请五个病种。

7.在一家认定机构申请门诊特殊疾病认定后,是否可以再向另外具有认定资格的医疗机构申请?

在一家认定机构申请门诊特殊认定后,3个月之内不得再以相同病种向其他认定机构提出申请。

8.如果对认定机构的认定结论有异议,如何处理?

参保人员对认定机构出具的认定结论有异议的,应在收到认定结论之日起15个工作日内,向本人参保关系所属医疗保险经办机构提出复查申请,由市级医疗机构的医疗保险专家评审小组进行复查认定,复查结论为最终认定结论。

9.住院期间可以申请门诊特殊疾病认定吗?

不可以。

10.门诊特殊疾病的认定流程?

参保人员提供认定资料→刷社会保险卡,认定机构核实参保人员参保信息→认定机构审核参保人员提供的变迁资料或出具相关检查检验单→认定机构审核参保人员的检验、检查结果→认定机构对符合认定条件的,准确录入申请的病种→参保人员领取填有认定结果的《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》→认定结束。

(三)门诊特殊疾病的治疗

1.门诊特殊疾病治疗可以不在申请认定的医疗机构吗?

可以。参保人员可以在成都市范围内选择任何一家门诊特殊疾病治疗机构进行治疗。

2.门诊特殊疾病认定后,如何在医疗机构办理治疗?具体流程是什么?

参保人员在门诊特殊疾病治疗机构就医时,凭身份证、社保卡和认定机构出具的《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》办理门诊特殊疾病就医的申请、治疗和结算。参保人员向定点医疗机构缴纳部分预付金后开始治疗,结算时与定点医疗机构结清属于个人自付的部分,属于统筹基金支付的,由定点医疗机构通过计算网络系统向医保经办机构申请结算。

办理流程:参保人员向选定的治疗机构申请门诊特殊疾病就医→向定点医疗机构提交相关资料→主诊医生根据病情制定医疗方案→治疗机构专人对治疗方案进行复审→刷社会保险卡→输入密码→向定点医疗机构缴纳一定金额的预付金→参保人员进行检查、治疗→确认每次检查、治疗的项目及金额→治疗期满结帐→刷社会保险卡→输入密码→签字确定医疗费用明细→扣减个人账户金或现金支付应由个人负担部分费用→留存发票及医疗费用明细清单→就医结束。

3.门诊特殊疾病每次治疗期限时多长?

治疗期限为3个月。期满结算后如需继续治疗,须重新办理就医申请。

4.门诊特殊治疗方案可以变更吗?

可以。参保人员在审核期间内确需更换治疗和用药方案,在所申请的定点医疗机构按规定办理变更申请。

5.门诊特殊疾病期间可以住院吗?

可以住院。但生产的治疗、检查、药品等门诊特殊疾病治疗费用不得与住院费用重复。

6.如果申请的定点医疗机构无相关检查设备,可以到其它定点医疗机构检查吗?

参保人员申请门诊特殊疾病的治疗的医疗机构无关检查设备,经治疗机构的主诊医院提出意见,医保部门签章确认后可以在我市其他定点医疗机构外检,外检费用按规定在医疗机构结算。

7.治疗机构应配备充足的药品,可以其他定点医疗机构或定点零售药店购药吗?

不行。治疗机构应配备充足的药品,满足门诊特殊疾病治疗的需要,治疗机构开具的外购药品和实行国家基本药物制度的基本医疗卫生机构开具的非基药品费用医疗保险经办机构不予结算。

8.能不能同时到两家定点医疗办理门诊特殊疾病治疗?

不能。

9.能不能同时到两家定点机构办理门诊特殊疾病治疗?

不能。

10.申请药品可以开零吗?

可以。医院必须按以下方式开药:瓶装药按颗数开零,板状药按板开药,袋装药按最小袋包装开零,某些特殊药品因包装原因无法开零的,超量开药最多不超过5天。

(四)门诊特殊疾病的费用结算

1.门诊特殊疾病起付标准如何计算?

1)第一类病种不计起付标准。城镇职工年满100周岁及以上的参保人员不计起付标准。

2)一个自然年度内,第二、三类病种计算两次起付标准且不逐次降低,第四类病种计算一次起付标准。

3)未到治疗期结束时间提前结算的,起付标准按医疗机构级别另行计算,不受第(2)款规定的限制。

2.未到治疗期结束时间,是否可以申请提前结算?

原则上不能提前结算(参保人员死亡除外)。如因特殊原因提前结算的,应按治疗机构的级别另行计算起付标准

3.参保人员在医疗机构办理认定、治疗和结算过程中,有政策上的疑问找哪个部门解决?

由医疗机构医保部门负责协调解决。

4.不予支付的门诊特殊疾病费用有哪些?

1)未通过认定机构认定的病种产生的门诊医疗费用;

2)未在治疗期内发生的门诊医疗费用;

3)未在所选定的治疗机构产生的门诊医疗费用;

4)未在所选定的治疗机构同意产生的门诊外检医疗费用;

5)超出治疗方案范围,以及审核量或处方剂量的门诊医疗费用;

6)实行国家基本药物制度的基层公益性医疗机构开具的非基药药品;

7)治疗期满后,超过3个月(特殊情况超过12个月)未办理结算的门诊医疗费用;

8)其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。

5.因在门诊特殊疾病治疗期内住院、异地就医或其他特殊原因,导致门诊特殊疾病费用个人全额垫付,而到医保经办机构结算时,须提供哪些资料?

1)《门诊特殊疾病申请表》(医院盖公章);

2)《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》(医院盖公章)(异地无此表);

3)《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》;

4)财政、税务部门制作或监制的医疗门诊收费专用票据;

5)患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告;

6)门诊特殊疾病治疗期内如有住院,须提供住院费用明细清单;

7)患者和代办人身份证原件和复印件;

8)社会保险卡复印件;

9)安置地社会保险(医疗保险)经办机构对医院出具的定点、等级证明;

10)患者参保关系所属医疗保险经办机构指定银行的参保患者本人的储蓄帐号(目前:双流指定为中国邮政储蓄银行活期存折账号,并提供复印件。)

(五)门诊特殊疾病的异地就医

1.长期在异地居住,是否可以办理门诊特殊疾病?

可以办理。参保人员应按照《成都市基本医疗保险异地就医管理办法》的规定办理异地就医核准登记手续,申请期限应在异地就医核准登记生效之日起至注销之日期间。

2.办理了异地就医登记的参保人员如何申请门诊特殊疾病?

办理了异地就医登记手续的参保人员向参保关系所属医疗保险经办机构申请门诊特殊疾病认定,认定在初次办理门诊特殊疾病医疗费用结算的同时提出,提供参保关系所在地或安置地社会保险(医疗保险)定点的三级医疗机构出具的检查报告和6个月内的出院证明(或疾病诊断证明)、《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》、参保人员身份证、社保卡。

3.办理了异地安置手续后,能不能在成都申请办理门诊特殊疾病?

不能,在办理异地就医核准登记有关手续后,其在我市定点医疗机构的门诊特殊疾病治疗即行中止,中止后发生的医疗费用不予报销。

二、起付标准、最高支付限额其他常见问题

(一)基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额以什么时间计算?

统筹基金起付标准以入院时间或门诊特殊疾病核准治疗周期开始时间计算。

统筹基金最高支付限以出院时间或门诊特殊疾病核准治疗周期结束时间计算。

(二)我在一年内又住院又办理了门诊特殊疾病,如何计算起付标准和最高支付限额?

住院、门诊特殊疾病的起付标准分别计算;最高支付限额累计计算。